Články

Bolestivé rameno

2. 1. 2017

Bolest ramene zahrnuje postižení jedné nebo více měkkých struktur ramenního kloubu: svalů, šlach, burzy, vazů, kloubního pouzdra nebo glenoidálního labra.

Jednou skupinou jsou čerstvé úrazy ramenního kloubu - od zlomenin přes praskliny svalů, trhliny kloubního pouzdra či poškození struktur uvnitř kloubu, až po vykloubení pažní kosti z mělké jamky na lopatce. Pokud je luxace (vykloubení) ramenního kloubu, je nutná co nejrychlejší správná repozice (napravení artikulace kloubu).

Ne u všech těchto čerstvých úrazů je vyžadováno okamžité operační řešení.
Výjimku tvoří čerstvá vykloubení akromio-klavikulárního kloubu (AC luxace), čerstvá vykloubení u mladých pacientů (trendem je časná artroskopie a ošetření odtrženého měkkého lemu kloubní jamky, aby se zamezilo následné nestabilitě, u pacientů do 20 let věku), ošetření komplikovanějších zlomenin. úplné porušení funkce svalů rotátorové manžety, prasknutí šlachy dlouhé hlavy bicepsu.

Chronicky bolestivé rameno nemusí být vždy spojeno s úrazovým mechanismem. Často jsou tyto potíže sekundární, v důsledku ne optimální léčby akutního poranění, ale mohou být i po přetížení ramenního kloubu, prochlazení apod.

Jaké jsou příčiny neúrazových obtíží? Procenta jsou orientační.
• v 65 % poruchy svalstva (tzv. rotátorové manžety, bicepsu), zánětlivé nebo degenerativní
• v 11 % kapsulitida, tj. zánět kloubních obalů
• v 10 % akromioklavikulární patologie – zahrnuje jak poruchy akromioklavikulárního kloubu, tak i v jejich důsledku způsobené sekundární změny (záněty tíhového váčku apod.)
• v 5 % z krční páteře – vertebrogenní obtíže při funkčních nebo organických změnách
• v 9 % jiné příčiny

Onemocnění vzniká nejčastěji akutním či chronickým přetížením ramenního kloubu, často opakovanou mikrotraumatizací (přetížením) tzv. rotátorové manžety, a to hlavně v oblasti šlachy nadhřebenového svalu (m. supraspinatus). Přispívá k tomu mechanické dráždění šlachy mezi hrbolem pažní kosti a nadpažkem lopatky při upažení končetiny. Toto označujeme jako tzv. subakromiální impingement syndrom.
Často je zánětlivě změněn i tíhový váček (bursa) a vzniká subakromiální bursitida. Chronické těžké stavy vedou k reflexní fibrosní kontraktuře kloubního pouzdra. Postupně se zhoršuje pohyblivost ramenního kloubu a může se rozvinout tzv. syndrom zmrzlého ramena (capsulitis adhesiva).

Příznaky
Je-li bolestivé upažení v rozsahu asi 60–120 stupňů, jde pravděpodobně o tzv. impingement syndrom, tzn. jedná se buď o poškození šlach rotátorové manžety, nebo o všeobecně útlak v subakromiálním prostoru z jiného důvodu (např. burzitida). V případě impingementu bývá podstatně více omezena a bolestivá vnitřní rotace než vnější, na rozdíl od zmrzlého ramene, kde je výrazné omezení pohybů ve všech směrech.
Pokud je bolestivé vzpažení v posledních 10–20 stupních, jde nejspíše o postižení akromioklavikulárního kloubu, ale klinický obraz se může lišit.

Diagnóza
Nejdůležitější je správné odborné vyšetření specialistou, případně doplněné o další vyšetření. RTG vyšetření ramena vyloučí možné úrazové změny, nebo určí stupeň degenerativních změn na ramenním kloubu i na akromio-klavikulárním kloubu. Zřetelné mohou být kalcifikace – uložení vápenných solí v postižené šlaše nebo také v tíhovém váčku.
K ověření stavu měkkých tkání je přínosné ultrazvukové vyšetření (SONO=USG), kterým lze objektivizovat poranění šlach rotátorové manžety či šlach bicepsu, výpotek v kloubu nebo náplň v burse. Často doplníme i rentgenové vyšetření krční páteře, případně speciální snímky. Důležité je klinické vyšetření, při kterém podle tzv. pohybových vzorců (tj. typického omezení pohybu v určitém směru) určíme pravděpodobně postiženou strukturu kloubu.

Léčba
V každém případě se dá konstatovat, že při léčbě zejména chronických bolestí ramene je nutno být velmi trpělivý. Konzervativní léčba současně se správnou individuální fyzioterapií má v mnoha případech velmi dobré výsledky, ale trvá nezřídka měsíce, než vede k uspokojivému zlepšení. V akutním stavu je několik dní vhodný úplný klid ramene, později postupné domácí cvičení podle instruktáže, aplikace chladu (Priessnitzovy obklady) při zánětlivých epizodách, a naopak aplikace tepla při chronických stavech. V žádném případě není vhodné přetěžovat podrážděný kloub, rozcvičování podle správného poučení je nutné.
Co se týče léků, tak podle stupně zánětlivé iritace kombinujeme nesteroidní antirevmatika a analgetika tak, aby byla, pokud možno, utlumena noční bolest. V případě velmi zánětlivé iritace šlachy, burzy nebo kloubního pouzdra se vyplatí po konzultaci ortopeda obstřik steroidním preparátem za aseptických podmínek.
U některých příčin bolestí ramene má vynikající výsledky léčba rázovou vlnou. Kalcifikace v oblasti šlach rotátorové manžety lze také úspěšně léčit miniinvazivní metodou, tzv. „needling“, což je odstranění kalcifikací speciální jehlou, pod kontrolu ultrazvukové navigace.

Při neúspěchu konzervativní léčby pak indikujeme operační řešení u těchto stavů:
• Částečná či úplná ruptura rotátorové manžety u motivovaného pacienta s deficitem hybnosti
• Těžká artróza glenohumerálního nebo akromioklavikulárního kloubu s velkými bolestmi.
• Spontánní ruptura šlachy dvouhlavého svalu (bicepsu) u mladých jedinců brzy po příhodě.
• GH nestabilita s opakovaným vykloubením ramene.
• Kalcifikace = ukládání vápníku do oblasti rotátorové manžety.
• Chronický zánět subakromiální burzy.
• Indikace redresu (uvolnění pohybu ramena v celkové anestesii) – u zmrzlého ramene špatně reagujícího na konzervativní léčbu je vždy spojena s artroskopickou operací.

Prognóza a prevence
U pacientů s bolestivým ramenem výrazně záleží na stupni trvalého poškození měkkých tkání, především rotátorové manžety a dalších tkání v subakromiálním prostoru. U zánětlivých afekcí (kapsulitida) také na reflexních a ischemických změnách apod. Pokud je zánět součástí celkového zánětlivého onemocnění (artritida, např. revmatoidní), pak záleží i na jeho dalším vývoji. Uvádí se, že několik procent pacientů s izolovaným bolestivým ramenem skončí s menším či větším pohybovým deficitem.
V akutním stadiu se doporučuje většinou krátkodobá pracovní neschopnost, klid i nosit končetinu na šátku, v dalším vývoji významně záleží na profesi pacienta a dominanci paží. U chroniků nebo u vracejících se stavů, které jsou příčinně způsobeny profesním přetěžováním, se doporučuje omezit práci nad hlavou a ve vynucené poloze. Kromě toho je také dobré omezit trvalé přetěžování způsobené nošením a zvedáním těžkých břemen. V prevenci syndromu bolestivého ramene je důležitá časná diagnostika příčiny potíží ramena, které velmi často vedou, pokud se správně neléčí, k chronickému stavu omezení rozsahu pohybu ramena a přetrvávajícím bolestivým stavům.

Další informace si můžete přečíst i zde www.pasa.cz